Oslo vil at flere eldre skal bo hjemme lenger. Det er en riktig ambisjon, men bare dersom vi samtidig flytter kompetansen, behandlingen og tryggheten hjem til dem.
Ellers risikerer vi å flytte risikoen fra institusjonene og inn bak den eldres egen ytterdør.
En VårtOslo-artikkel om Oslos helsehus har igjen satt søkelyset på omsorgen for noen av våre sykeste eldre.
VårtOslo omtaler blant annet svikt i overgangen fra sykehus til kommunale tjenester, økende liggetid og en alvorlig hendelse knyttet til legemiddelhåndtering.
Men diskusjonen må handle om mer enn helsehusene.
Det grunnleggende spørsmålet er om Oslo er rigget for en virkelighet der stadig flere skrøpelige, multisyke og personer med demens skal bo hjemme.
Hvem er faktisk på jobb?
Jeg har arbeidet som leder i hjemmesykepleien og på sykehjem, og arbeider i dag som leder i akuttkjeden.
Fra ulike deler av helsetjenesten ser man det samme problemet: Vi kan ikke flytte pasientene hjem uten samtidig å flytte tilstrekkelig kompetanse og medisinsk oppfølging etter dem.
I eldreomsorgen diskuteres bemanning ofte i antall årsverk og stillinger. Men kvalitet bestemmes ikke bare av hvor mange som står på organisasjonskartet.
Det avgjørende er hvem som faktisk er på jobb når den eldre trenger hjelp.
En erfaren sykepleier, en helsefagarbeider, en ukjent vikar og en medarbeider uten helsefaglig utdanning representerer ikke den samme kompetansen når en 88-åring med hjertesvikt, diabetes, ti legemidler og begynnende demens plutselig fungerer annerledes enn dagen før.
Kommunerevisjonen fant i undersøkelser av hjemmetjenesten at det i flere bydeler var en relativt stor andel besøk utført av ufaglærte, og at det var betydelige forskjeller mellom bydelene i personellets fagbakgrunn.
Revisjonen stilte spørsmål ved om bydelene sikret tilstrekkelig og kvalifisert bemanning i tråd med brukernes behov.
Vi bør derfor begynne å se på utførte vaktlister, ikke bare budsjetterte stillinger.
Hvem jobbet kveld, natt og helg? Hvilken kompetanse hadde vikaren som erstattet den faste sykepleieren? Hvor mange forskjellige ansatte møtte den samme eldre i løpet av en måned? Det er der kvaliteten befinner seg.
Samme krav til alle
Oslo stiller med rette kvalitetskrav til private leverandører. Men kommunen må være like villig til å undersøke sin egen virksomhet.
Kommunerevisjonen har tidligere funnet at mange forskjellige ansatte rundt samme bruker kunne gi risiko for manglende kontinuitet. Den har også pekt på behov for tilstrekkelig kvalifisert personell og nødvendige norskkunnskaper.
Prinsippet burde være enkelt: Samme krav. Samme kontroll. Samme åpenhet.
Språk hører også hjemme i denne diskusjonen. Språkkompetanse i helsetjenesten er pasientsikkerhet. Ansatte må kunne forstå pasienten, tolke endringer, kommunisere med pårørende og lege og dokumentere presist.
Teknologi erstatter ikke kliniske øyne
Velferdsteknologi kan gi trygghet og frigjøre tid. Den bør brukes mer der den faktisk virker. Men vi må passe oss for forestillingen om at teknologi kan erstatte klinisk observasjon.
En sensor kan registrere bevegelse. En medisindispenser kan minne om medisiner. En alarm kan varsle. Men teknologi vurderer ikke nødvendigvis at et menneske ikke er seg selv i dag.
Den er ikke en erstatning for helsepersonellet som oppdager en ny forvirring, endret pust, redusert matinntak eller et uvanlig funksjonsfall.
Riksrevisjonen konstaterte i juni at nesten alle kommuner har tatt i bruk velferdsteknologi, men i liten grad har tatt ut gevinstene. Samtidig fant den risiko for svikt i helse- og omsorgstjenestene til eldre.
Teknologien skal støtte fagfolkene. Den må ikke brukes til å legitimere mindre menneskelig oppfølging av dem som trenger den mest.
Mer enn fysisk mobil
Dette blir særlig alvorlig for mennesker med demens. En person kan være fysisk mobil og likevel ikke være trygg alene.
Kognitiv svikt kan påvirke blant annet forståelse av medisiner, ernæring, orientering og evnen til å varsle når noe er galt.
Personer med demens har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, og de nasjonale faglige føringene understreker individuell tilpasning og medvirkning.
Derfor bør spørsmålet aldri bare være: Kan hun fortsatt bo hjemme?
Vi må spørre: Kan hun bo trygt og verdig hjemme med den hjelpen vi faktisk klarer å gi?
Behandling hjemme krever oppfølging hjemme
Tidligere i år slo Riksrevisjonen fast at mange pasienter som kunne vært behandlet kommunalt, i stedet behandles på sykehus.
Fortsetter utviklingen, kan sykehusene bli overbelastet. For en svært skrøpelig eldre kan dessuten reisen fra hjem til legevakt, videre til sykehus, så til helsehus og til slutt hjem igjen være en betydelig belastning.
Mer bør kunne behandles hjemme når det er medisinsk forsvarlig. Men det krever en hjemmesykepleie som kan følge opp behandlingen.
Hvis en legevaktlege undersøker pasienten hjemme, starter behandling og lager en plan for videre oppfølging, hjelper det lite dersom hjemmetjenesten mangler kapasitet eller kompetanse til å observere, behandle og reagere ved forverring.
Da har vi ikke etablert behandling hjemme. Vi har bare utsatt neste innleggelse.
Fastlege og hjemmesykepleie sammen
Fastlegen kjenner pasienten. Hjemmesykepleien ser pasienten hjemme. Likevel arbeider de to tjenestene ofte for langt fra hverandre.
De mest skrøpelige hjemmeboende bør ha et tettere og mer strukturert samarbeid mellom fastlege og ansvarlig sykepleier, med en oppdatert behandlingsplan og avtaler om når lege skal kontaktes og hjemmebesøk vurderes.
Poenget er ikke å lage enda et organisatorisk nivå. Det er å sørge for at noen har medisinsk og faglig oversikt rundt mennesket.
Kompetanse koster
Vi kan heller ikke kreve høyere kvalitet uten å betale for kompetanseutviklingen.
Hvis et budsjett akkurat dekker arbeidslistene, men ikke opplæring, fagutvikling og veiledning, vil fagutviklingen tape hver gang sykefraværet øker.
Ansatte trenger tid til å vedlikeholde kompetanse innen demens, kliniske observasjoner, legemidler, ernæring, palliasjon og dokumentasjon.
Kompetanseutvikling kan ikke være noe man gjør dersom det tilfeldigvis blir tid igjen etter dagens siste bruker.
En glemt garanti
Vi trenger egentlig ikke finne opp prinsippene på nytt. Norge har siden 2011 hatt en nasjonal verdighetsgaranti for eldreomsorgen. Den gjelder uavhengig av hvor tjenesten utføres.
Formålet er en verdig, trygg og meningsfull alderdom. Forskriften stiller blant annet krav om riktig og forsvarlig boform ut fra den enkeltes behov og tilstand, medisinsk oppfølging, kontinuitet, rehabilitering og en verdig død.
Det er verdt å stoppe ved ordene «riktig og forsvarlig boform».
Verdighet betyr ikke at kommunen lykkes fordi en 90-åring fortsatt bor på sin gamle adresse. Verdighet betyr at hun kan bo der trygt og forsvarlig, med tilstrekkelig hjelp. Når hun ikke lenger kan det, må fellesskapet tilby noe annet.
Hvor sent kommer sykehjemsplass?
Vi bør også vite mer om hvem som faktisk får langtidsplass og hvor sent i sykdomsforløpet plassene tildeles.
Oslo bør offentliggjøre utviklingen i median botid på langtidsplass før dødsfall og undersøke forskjeller mellom bydeler og pasientgrupper.
Kortere botid kan være positivt dersom det skyldes at mennesker faktisk lever gode og trygge liv hjemme lenger.
Men dersom årsaken er at terskelen for sykehjemsplass har blitt så høy at mange først får plass helt på slutten av livet, er historien en annen. Vi trenger data før vi konkluderer.
Ledelse merkes klokken 21.30
Så kommer vi til ledelse. En virksomhet kan ha gode strategier, prosedyrer, kvalitetsplaner og styringssystemer.
Men kvaliteten skapes hjemme hos den eldre klokken 21.30 når en medarbeider må vurdere: Er dette en vanlig dårlig dag, eller er pasienten i ferd med å bli alvorlig syk?
God ledelse må derfor kunne sees i bemanningen, kompetansen, kontinuiteten og støtten til medarbeiderne også på kveld, natt og helg. Ledelse må merkes hos pasienten, ikke bare i organisasjonskartet.
Syv grep Oslo bør ta
Hvis Oslo virkelig mener at eldre skal bo hjemme lenger, mener jeg byen bør gjøre syv ting:
1. Mål faktisk kompetanse på vaktene.
Rapporter hvem som faktisk utfører pasientrettet arbeid på dag, kveld, natt og helg, inkludert vikarer og personell uten helsefaglig utdanning.
2. Still samme kvalitetskrav til kommunale og private tjenester.
Kontroller kompetanse, kontinuitet, språk, avvik og legemiddelhåndtering etter sammenlignbare standarder.
3. Etabler faste faglige team rundt de skrøpeligste hjemmeboende.
Fastlege og ansvarlig sykepleier må samarbeide om behandlingsplan, observasjon og oppfølging.
4. Bygg reell kapasitet til behandling hjemme.
Når hjemmebehandling er medisinsk forsvarlig, må hjemmetjenesten ha kompetanse og kapasitet til å gjennomføre den.
5. La teknologi supplere mennesker, ikke erstatte dem.
Velferdsteknologi må aldri erstatte nødvendig klinisk observasjon hos mennesker som ikke selv kan oppdage eller varsle om forverring.
6. Finansier kompetanseutvikling som en del av ordinær drift.
Hjemmetjenester og sykehjem må ha et definert kompetansebudsjett og beskyttet arbeidstid til faglig utvikling.
7. Gjør verdighetsgarantien målbar i Oslo.
Bystyret bør årlig få en kvalitetsrapport som blant annet viser faktisk kompetanse, kontinuitet, legeoppfølging, legemiddelavvik, sykehusinnleggelser og utviklingen i hvor sent eldre får langtidsplass.
Fra ambisjon til garanti
Riksrevisjonen slo i juni fast at kommunenes helse- og omsorgstjenester i liten grad er dimensjonert for veksten i antallet eldre. Samtidig er andelen over 80 år som får institusjonsplass eller hjemmetjenester redusert.
Det bør være en vekker. Vi løser ikke eldrebølgen ved å velge mellom flere sykehjem eller mer hjemmetjeneste.
Vi må bygge sterkere faglige tjenester rundt den eldre, uansett hvor vedkommende bor.
Derfor bør Oslo endre ambisjonen fra: «Bo hjemme lengst mulig» til: «Bo trygt og verdig hjemme så lenge det er faglig forsvarlig og riktig for den enkelte.»
Når det ikke lenger er det, skal fellesskapet være der med et godt alternativ.
Det er hva en verdighetsgaranti bør bety i praksis.
