Bli varslet om siste nytt i VårtOslo-appen: Last ned for iPhone her og Android her!
Hjemmeboende eldre i Grorud bydel fikk ikke alltid medisinene sine som de skulle. Det kommer frem i en fersk tilsynsrapport fra Statsforvalteren, som har undersøkt bruken av medisindispensere – maskiner som skal sikre at eldre får riktig medisin til riktig tid. Men i flere tilfeller har bydelen ikke fulgt opp varsler fra dispenserne om avvik.
– Dette har ført til at brukere ikke har fått livsviktige medisiner til rett tid, noen ganger over flere dager, skrev Statsforvalteren.
I ett tilfelle gikk det en uke før en dispenser kom i drift igjen etter at brukeren kom hjem fra sykehus. I et annet tilfelle ble medisiner ikke gitt verken på kvelden eller påfølgende dag fordi et varsel ikke ble håndtert.
Alvorlig kritikk
Statsforvalteren slår fast at Bydel Grorud ikke følger godt nok med på om medisindispenserne fungerer som de skal, eller om varsler om feil blir håndtert raskt nok.
I rapporten heter det at «bydelen følger ikke tilstrekkelig og systematisk med på om bruk av medisindispenser gir forsvarlig administrering av legemidler.»
Videre pekes det på at bydelen mangler oversikt over hva som faktisk går galt, og at ledelsen i liten grad følger med på om rutiner blir fulgt.
– Ledelsen synes å legge til grunn at dispenseren fungerer som forutsatt, opplyste Statsforvalteren.
Tidsmangel og uklare rutiner
Flere ansatte forteller at de ikke alltid har tid til å følge opp varsler fra dispenserne, og at det tekniske systemet er tungvint å bruke. I tillegg kom det frem under tilsynet at noen ledere ikke var klar over at det var deres ansvar å sikre at varsler ble håndtert.
Det blir understreket at det kan få alvorlige konsekvenser hvis medisin ikke gis i tide – og blir vist til at dette allerede har skjedd i flere tilfeller.
Lover er brutt
Tilsynsrapporten slår fast at Bydel Grorud har brutt flere sentrale lover og forskrifter som skal sikre trygg helsehjelp for innbyggerne. Ifølge rapporten har bydelen ikke sørget for at medisindispenserne følges godt nok opp, og ledelsen har ikke hatt tilstrekkelig kontroll.
Statsforvalteren viser til brudd på blant annet:
-
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, som krever at alle tjenester skal være faglig forsvarlige.
-
Forskrift om legemiddelhåndtering § 7, som krever at riktig medisin gis til riktig person – til riktig tid og på riktig måte.
-
Helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6–9, som handler om at kommunen skal ha systemer for å styre og følge med på helsetjenestene.
Tilsynet peker også på at disse lovbruddene kan få alvorlige følger, spesielt fordi feilmedisinering kan ha stor innvirkning på pasientens helse og trygghet.
Må rydde opp innen 25. april
Nå må bydelen utarbeide en detaljert plan for hvordan de skal rette opp feilene og hindre at det skjer igjen. Planen må inneholde konkrete tiltak, opplæring for ansatte, og en oversikt over hvordan ledelsen skal følge bedre med på varsler og medisindispensernes funksjon.
Bydel Grorud har i sin tilbakemelding til Statsforvalteren erkjent at det finnes utfordringer med systematikken i oppfølgingen. De peker blant annet på at det er krevende å hente ut oversikt over medisindispenser-relaterte avvik fra datasystemet de bruker. Samtidig understreker bydelen at de som hovedregel følger opp varsler – selv om det har vært enkelte glipp.
Statsforvalteren har gitt bydelen frist til 25. april for å levere planen.
