- Dette er saker som berører meg sterkt, og det har vært viktig for meg å få svar på hvordan dette kunne skje, sier helsebyråd Saliba Andreas Korkunc (H).
Saken ble offentlig kjent etter Dagbladets avsløringer om hvordan to kvinner på 83 og 95 år, ved henholdsvis Romsås sykehjem og Solfjellshøgda helsehus, ble liggende døde i månedsvis på kjølerom.
- Ikke sensitive opplysninger
VårtOslo har tidligere skrevet at redegjørelsen rundt dødsfallene til de to kvinnene ble hemmeligholdt. I et notat til bystyret forklarer helsebyråden hvorfor den nå likevel offentliggjøres.
- Etter en nærmere vurdering har jeg kommet til at vi likevel kan og vil gi ut redegjørelsen fra sykehjemsetaten i sin helhet, fordi det ikke foreligger sensitive opplysninger for enkeltpersoner utover det som allerede er kjent i offentligheten, sier Korkunc.
- Redegjørelsen omfatter både saken der en kvinne etter sin død ble liggende seks måneder på kjølerom på Romsås sykehjem, og saken der en kvinne etter sin død ble liggende tre måneder på kjølerom på helsehus etter sin død, sier helsebyråden.
- Fraskrev seg ansvar
I redegjørelsen fra sykehjemsetaten beskrives først hendelsene rundt dødsfallet til en først dødsfallet til en 83 år gammel kvinne ved Romsås sykehjem.
- En beboer, uten pårørende, døde 7. janaur 2021. Den 25. juni 2021 ble det oppdaget at vedkommende beklageligvis ikke var hentet av begravelsesbyrå, skriver sykehjemsetaten.
- Gjennom intervju av medarbeidere, samt ved gjennomgang av beboers journal, fremgår det at beboeren tidligere hadde en nabo registrert som sin pårørende, heter det i redegjørelsen.
- Like etter pandemiens start (mars/april 2020) tok naboen kontakt med avdelingssykepleier, og fraskrev seg ansvaret for beboeren. Dette bekreftes med at det er verge som står oppført som hovedpårørende på brukerkort i Gerica, skriver sykehjemsetaten.
- Kan ikke gi svar
Gerica er et elektronisk pasientjournalsystem som brukes i pleie- og omsorgstjenesten i Oslo kommune. Systemet håndterer både pleiefaglig informasjon, som journalføring, medisinering og pleieplaner, samt administrative oppgaver som fakturering.
- Gjennom samtale med avdelingssykepleieren bekrefter vedkommende at det var kjent at beboeren ikke hadde pårørende, men kun verge. Vedkommende avdelingssykepleier tenkte at det var vergen som tok seg av begravelse, uten å undersøke dette ytterligere, skriver sykehjemsetaten.
- Avdelingssykepleieren har i ettertid medgitt at vedkommende skulle sjekket opp i dette, og sier selv at vedkommende ikke kan gi et svar på hvorfor dette ikke ble sjekket. Som konsekvens av at dette ikke ble fulgt opp, ble beboeren liggende uavhentet på kjølerommet, heter det i redegjørelsen.
- Ingen pårørende
- Da den uønskede hendelsen ble oppdaget, ble det kontrollert i Folkeregisteret at beboeren ikke hadde pårørende. Deretter ble gravferdsetaten (nå gravplassetaten) kontaktet, og begravelsesdato satt til 14. juli 2021, skriver sykehjemsetaten.
Den andre avdøde kvinne som ble liggende på kjølerom, døde etter det VårtOslo forstår på Solfjellshøgda helsehus. Men i redegjørelsen fra sykehjemsetaten oppgis ikke navnet på helsehuset.
Solfjellshøgda helsehus ligger på Ryen og ble åpnet høsten 2020. Det er ett av fire helsehus i Oslo kommune, og har som hovedoppgave å tilby korttidsopphold, rehabilitering og medisinsk behandling før pasienten skal være i stand til å flytte hjem igjen.
- Den avdøde hadde ingen nærmeste pårørende, og en bekjent eller nabo var oppnevnt som pårørende. Det var få besøk til pasienten, skriver sykehjemsetaten.
- Ingen tok ansvar
- Den oppnevnte pårørende, registrert i Gerica, ble kontaktet av avdelingen da pasienten ble ansett som døende, og ble orientert om den forestående situasjonen, heter det i redegjørelsen.
Etter dette skal ikke helsehuset ha klart å oppnå kontakt med den pårørende, til tross for gjentatte forsøk per telefon.
- Det ble brukt betydelig tid på å forsøke å oppnå kontakt, skriver sykehjemsetaten.
- Normalt sett er det pårørende som besørger gravferden. Rutinene for dødsfall ble fulgt, inntil det ble klart at ingen tok ansvar for gravferden. Legen sendte elektronisk melding om dødsfall og dødsårsak, i henhold til rutinen, heter det i redegjøelsen.
- Rutinen for å sende melding om dødsfall der ingen besørger gravferden til gravplassetaten ble ikke fulgt. Dette førte til at den avdøde ble liggende på kjølerommet og ikke ble hentet, skriver sykehjemsetaten.
Ny rutine og nytt system
Etter at de to kvinnene ble liggende døde i månedsvis på henholdsvis Romsås sykehjem og Solfjellhøgda helsehus, oppgir sykehjemsetaten at rutiner ved dødsfall er betydelig skjerpet inn.
- Dette inkluderer en tydeligere ansvarsfordeling i avdelingene. I ettertid har helsehuset innført ny rutine for internkontroll, hvor ELISE benyttes for å sikre at ikke liknende kan skje igjen. Dette systemet gir bedre oversikt og kontroll over prosessen, skriver sykehjemsetaten.
ELISE (Elektronisk Informasjonsdeling mellom Samhandlende Enheter) er et digitalt system utviklet av Oslo kommune for å forbedre pasientsikkerhet og effektivisere pasientforløp i helse- og omsorgstjenestene.
- Større revisjonsarbeid
Systemet brukes i kommunale sykehjem, helsehus og hjemmetjenester, og er under innføring hos private tjenesteleverandører.
- Sykehjemsetaten har gjennomgått den sentrale rutinen for dødsfall når det beboere ikke har pårørende. Rutinen er i henhold til praksis og retningslinjer fra gravplassetaten, heter det i redegjørelsen.
- Det skal i februar/mars 2025 gjennomføres et større revisjonsarbeid på rutiner knyttet til omsorg ved livets slutt, skriver sykehjemsetaten.
